El costo del fraude en los seguros

El costo del fraude en reclamaciones de seguros en Estados Unidos alcanza $80 billones al año, según datos de la organización Coalition Against Insurance Fraud. Esta cifra es equivalente a $950 por familia promedio. Los principales objetivos de fraude son los planes médicos ($54 billones) y exageración daños físicos en accidentes de autos ($13 billones). Lo interesante es que, según datos, de la entidad Zurich Municipal, 34% de los ciudadanos indican que si se enteran de un fraude en reclamaciones de seguros no harían nada para informarlo a las autoridades.

En Puerto Rico el fraude en seguros es castigado por ley. Ley Núm. 18 del 8 de enero de 2004 establece que una persona comete fraude si a sabiendas y con la intención de defraudar realiza un acto contra la ley o reglamento. A continuación, se desglosa las principales causas de fraude conforme la Ley 18 de 2004:

  1. Presentar una reclamación falsa o fraudulenta, o alterar u omitir información o cualquier prueba en apoyo de la misma, para el pago de una pérdida con arreglo a un contrato de seguro.
  2. Ayudar o participar en la presentación de una reclamación fraudulenta.
  3. Preparar o participar en preparar, suscribir, alterar, u omitir cualquier cuenta, certificado, declaración jurada, prueba de pérdida u otro documento o escrito falso con intención de que el mismo se presente o utilice en apoyo de dicha reclamación.
  4. Presentar una reclamación que afecte el derecho de subrogación que posea un asegurador para recobrar cantidades pagadas con arreglo a un contrato de seguro. Subrogación es el derecho que tiene un asegurador de recobrar daños que ha pagado a un asegurado bajo su póliza.
  5. Presentar más de una reclamación por un mismo daño, sobre la misma propiedad.

La ley establece el requisito de las aseguradoras y productores de seguros de informar actos fraudulentos en el negocio de seguros. … “Cualquier asegurador… agente general, productor, representante autorizado, solicitador o ajustador que tenga conocimiento o motivos fundados de que un acto de los descritos … ha sido cometido, se está cometiendo o se va a cometer, vendrá obligado a someter al Comisionado de Seguros la información que tenga disponible sobre dicho acto.

También establece las penalidades por fraude.  …“Toda persona que suministre información verbalmente o por escrito u ofrezca cualquier testimonio sobre actos impropios o ilegales que por su naturaleza constituyan actos de fraude en el negocio de seguros, a sabiendas de que los hechos son falsos, incurrirá en delito grave… , será sancionado por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares ni mayor de diez mil (10,000) dólares, o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años o ambas penas.  Todos tenemos la responsabilidad de colaborar para evitar el fraude en las reclamaciones de seguros. El costo del fraude lo pagamos todos los que adquirimos pólizas de seguros, porque el resultado es primas más altas para las aseguradoras compensar las pérdidas como consecuencia del fraude.

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